在2015年末召开的全国审计工作会议上，审计署刘家义审计长指出，2016年在民生领域，审计署将组织全国审计机关对基本医疗保险基金和医疗救助资金进行审计。医疗保险既是国家一项民生工程惠民工程，也是维护国家社会安定的重要保障。2012年，审计署开展了全国社会保险基金的审计，审计的主要内容是基本医疗保险基金的筹集、管理和使用情况。但结合自身的审计经验，认为还有一个重要环节不容忽视，那就是要审查医保基金的定点医疗机构业务的真实性。

一、定点医疗机构是医保资金使用的基础环节

各级医院、门诊部、药店等通过医保基金管理部门审核，成为定点医疗机构。各参保患者通过各定点医疗机构诊治，再由定点医疗机构向医保资金管理机构报批审核后，通过扣减诊治费等方式予以支付患者医保补助资金。医保基金管理机构再根据审核情况，将患者医保补助资金拨付给定点医疗机构。所以各定点医疗机构是医保资金使用的基础环节。

二、定点医疗机构的业务真实性是审计的重点之一

各定点医疗机构的主管部门是卫计部门，而医保基金管理机构的主管部门是人社部门。按职责权限，医保基金管理机构只能对参保人员的就诊情况予以核实。但是各定点医疗机构报送医保基金管理机构审批的病患诊治费用仅占其业务收入的一部分。对定点医疗机构的业务成本的真实性、业务收入的真实性，医保基金管理机构缺少相应的手段去监管核查。如果业务成本虚假（比如虚假购药），必然会导致医院业务收入的不真实。那报送医保基金管理机构的病患诊治情况会完全真实吗？这实质上存在虚列支出骗取医保基金。故而审计定点医疗机构的业务收入真实性，是我们确保医保基金安全，在医保资金审计中不容忽视的重点。

三、审计定点医疗机构业务真实性需抓住的关键点

各地的定点医疗机构基本上包含有各级各类医院、基层卫生院、私立医院、门诊部、私营药店等。其中私立医院和私营药店应是我们关注的重点，因其带有营利性质而管理相对不规范。

（一）对于医院及门诊点，结合审计实践经验，我们认为应抓住以下几个关键点：

1、药品环节。医疗机构的业务均是围绕药品这个关键点展开，所以药品是所有医疗业务的源头。而医疗机构的弄虚作假也主要围绕这个点展开。一是真实购药，抬高药品价格后再入库。这需要审计查看原始购药清单上的单价是否与药品的入库价一致；二是虚假购药，虚增购药成本数量。体现为伪造药品公司印章，自制购药清单入库，现金支付购药费用；三是重复入库，虚增药品成本数量。体现为医院开出大处方，截留药品；伪造假病历，截留药品；伪造药品公司印章，重复入库；四是药品超卖，直接体现为药品业务系统用量大于财务系统的购入量。

2、医疗服务项目环节。有的医院在实际操作中，除了药品环节弄虚作假外，还存在自立收费项目乱收费；超医院等级收费获利。

3、直接伪造假病历骗取资金。体现为两种形式，一种是利用以前病人的资料，编造假病历“被住院”，重复住院；另一种是把人接到医院来，特别是敬老院的老人，医院管吃管住，编造假病历。这种现象在审计人员分析医院的业务数据时，会发现这类人群在一年当中频繁住院，住院时间长，几乎全年都在住院。

（二）对于医保基金的定点售药私营药店，笔者认为应是目前监管的一个空白。

笔者所在地的药店数量，可以说如遍地开花。市场真的有这么大吗？需求真的有这么多吗？笔者认为应是医疗保险的“个人账户部分”的原因。在实际操作中，定点药店对参保人员以药易药、以药易物、替人结算，有的还出现了积分奖励机制。而这些都不应是参保人员个人账户结算内容。参保人员想的是卡上的钱用出去了就好，不用白不用；而定点药店想的是只要你在我这里消费就好，不管是不是购药品。这种现象，其实质上也是一种骗保行为。所以，个人账户部分作为医疗保险基金组成的一部分，也应纳入监管审核的范围，需要抓住定点药店非医疗销售行为。

四、对定点医疗机构业务真实性核实的难点

虽然说定点医疗机构有可能存在以上的一些问题，但审计在实施过程存在的*5的难点：

一是对其财务数据和业务数据的提取。目前，无论是作为主管部门的卫计部门，还是作为医保基金审核的人社部门，都未对各医疗机构业务操作平台、财务系统进行规范。数据平台不一致、数据输入操作不规范、数据维护管理不规范，有的医疗机构甚至不能提供前两年的医疗业务数据、财务数据和财务资料，这就给我们审计的实施造成了很大的困难。所以，要审计定点医疗机构的业务数据真实性，还需要解决这一难点。

二是医疗保险基金管理机构和审计机关对医院实施的医疗行为都是门外汉，无法有效作出是否是过度医疗，虚假治疗等判断，还需专业人员的判断作支撑。

本文来源：四川新闻网；作者：罗慧英