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大病保险如何权衡成本和收益

来源：高顿网校 2014-06-27

　　日前，国家卫生与计划生育委员会发布国务院医改办《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》(以下简称“《通知》”)，规定尚未开展城乡居民大病保险试点的省份，要在2014年6月底以前启动试点的工作。同时，《通知》还以“筑牢群众看病就医的网底”来强调城乡居民大病保险工作的重要意义。

　　近几年来，媒体上时不时传来因病致贫的新闻，因家庭贫穷住不起医院看不上病的新闻也是经常出现。很多人都在思考这样一个问题，如何能够让家庭境遇一般甚至贫穷的人看得起病?2002年10月，中央政府明确提出各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，它是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。2009年，中国作出深化医药卫生体制改革的重要战略部署，将其确立为农村基本医疗保障制度的地位。

　　农村的问题解决了，但城市还有部分居民的医疗问题没有办法得以解决——在职职工都有医疗保险，那部分失业居民的医疗问题怎么解决?2007年，《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)颁布，决定自2007年起在有条件的省份选择2至3个城市启动试点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。

　　以上两项制度的实施，着实减轻了城乡居民对基本医疗的负担。据统计，截至2011年底，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿人，覆盖率达到了95%以上。其中，城镇居民医保、新农合参保(合)人数达到10.32亿人，政策范围内报销比例达到70%左右。

　　这两项制度之所以能够取得成果，很重要一点就是有着良好的激励机制，具体来说有以下几点：一是参保人数低负担，每人每年都控制在300元左右，绝大多数民众都负担得起;第二是自愿，从中央到地方都不实施强制，而是在制度设计上注重政策的吸引力，引导参保并鼓励连续缴费;第三是明确中央和地方政府责任，中央政府对参保人数也予以财政补助。以城镇居民基本医疗保险为例，从2007年开始，中央政府对试点城市的参保居民，政府每年按不低于人均40元给予补助，其中，中央财政从2007年起每年通过专项转移支付，对中西部地区按人均20元给予补助。

　　不过需要指出的是，以上两个制度都只能解决基本医疗保险问题，对于一些特大疾病的治疗却无能为力。也正是如此，发改委等6部门发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，通过对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销，目的是要解决城乡居民反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境。

　　按照该指导意见，大病医保的保障范围是与城镇居民医保、新农合相衔接。大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。而高额医疗费用则是以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准，具体金额由地方政府确定。

　　在大病保险制度下，城镇居民医保和新农合的参保人不需要额外增加个人缴费负担就可以获得更多额度的保障，那就对资金的运营提出了更高要求，否则资金就难以为继。也正是如此，大病保险制度还引入了商业保险公司，以市场化的方式提高效率。

　　事实上，在《卫生事业发展“十二五规划”》中就强调，城乡居民大病保险工作要“利用基本医保基金向商业保险机构购买大病保险，减轻参保(合)人的高额医疗费用负担”。不少地方政府的做法就是由政府拿出部分资金，由政府制定基本政策进行大病保险，商业保险机构以保险合同方式承办，自负盈亏。地方政府的实践表明，通过引入具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务工作，能够提升服务效率：不仅这些地方的群众享受到更高水平的大病报销待遇，医疗保险的服务质量和水平有所提高，由于对医疗机构和医疗服务的管控更为严格，医疗服务行为也更趋合理，总体看放大了基本医保的保障效用。

　　为什么商业机构能够提升服务效率?首先是因为与政府相比，商业保险机构更有专业优势，加大对医疗机构和医疗费用的制约。其次，商业保险机构在全国范围内统筹核算，能够间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，提高服务水平，放大保障效应。最后，不同商业保险公司之间的竞争，能够促进提高基本医保的经办效率。

　　尽管大病保险取得了一定的成就，但是也有不少问题需要探究，《通知》中特别强调要“加大对合规医疗费用界定、提升统筹层次、完善筹资机制等重大问题的研究力度，及时完善相关政策，健全大病保险制度”。在笔者看来，*5的问题可能在于，如何在不增加参保(合)者负担的前提下减轻医疗成本，同时也不至于因此让财政负担不堪重负?

　　以中国台湾的全民健康保险为例，自1995年运行以来，曾因质优价廉而蜚声国际，18年来屡受好评。2000年，《经济学人》将台湾地区的医疗保健评为世界第二，仅次于瑞典;2003年，美国广播公司制作节目赞扬台湾健保，指出每人每月平均付20美元的保费，每次看诊平均付挂号费4到10美元，就可以到特约医院找任何医师看病;2008年、2010年，著名经济学家克鲁格曼甚至还在《纽约时报》两次发文，大赞台湾地区医疗体系的好处。但就是这样一个制度，现在却沦落到破产边缘，为何?很重要的一个原因就是参保者投入少而获得收益高。在此激励下，民众因为负担减轻而有诱因增加医疗需求，医院因为以量计酬而有诱因增加医疗开支，于是过度医疗现象就会发生，而政府执政当局为了选票的需要都不敢调整保费来应对医疗开支的增长。对岸的前车之鉴，值得谨记。

　　更需要注意的是，在一个社会中，不可能指望通过一种制度来解决所有的问题，大病医保也是如此。笔者希望所有的患病者都病有所医，但基本的经济学常识告诉我们，不可能所有人的愿望都能得以实现。如果大病医保能解决90%城乡居民的看病难问题就是大功告成，如果要花力气解决剩余的10%，那么边际成本会增加到让我们无法想象的地步。从国外经验来看，很多医保制度之所以失败并不是因为参保者的保障水平太低，而是由于承诺的保障范围太高最终导致财政供给不足。

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