CFP考试大纲解读：国家基本医疗保险待遇支付

　　CFP考试大纲解读：国家基本医疗保险待遇支付

　　(-)基本医疗待遇

　　1.政策规定

　　根据《决定》的规定，统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。《决定》确定了统筹基金的起付标准、支付目录、*6支付限额和分担比例。

　　(1)起付标准(deduction)原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，超过这个水平的医疗费用由社会统筹基金支付;个人分担总额的10%左右(当前各地实际情况可能是20%); 起付标准以下的医疔费用从个人账户中支付或由个人自付。

　　(2)*6支付限额(ceiling)原则上控制在当地职工上年度平均工资的4倍左右，即超过这个水平的医疗费用社会统筹基金不再支付。

　　(3)在规定的三目录(药品、设备和诊疗范围)以外发生的医疗费用，社会统筹基金不予支付。

　　由此可见，基本医疗保险不承担全部医疗费用，个人和用工单位要分担支付范围外的其余医疗费用。

　　2.地方方案

　　《决定》对医疗保险“统账结合”模式做出了原则性要求，具体实施方案由各地方制定， 由此形成“通道式”和“板块式”两种模式。

　　“通道式”即将个人账户和社会统筹打通，个人先支付一定比例，再进人社会统筹报销。例如，在镇江市，个人年支付3500元封顶(2004年)，其余费用进入社会统筹报销。

　　“板块式”医疗保险方案将门诊费用归个人账户支付(视同起付线)，住院费用由社会统筹报销。目前，全国各地医疗保险改革实施方案以板块模式为主。基于板块模式，社会医疗保险住院费用分担公式如下：

　　(1)目录内的总费用超出*6支付限额

　　自付总额=(总费用-*6支付限额)+*6支付限额x20%

　　=总费用-*6支付限额x80%

　　=总费用-当地职工年平均工资x4x80%

　　报销总额==*6支付限额x (1-20%)

　　=当地职工年平均工资x4x80%

　　(2)目录内的总费用介于起付标准与*6支付限额之间

　　自付总额=目录内的总费用x20%

　　报销总额=目录内的总费用x (1-20%)

　　=目录内的总费用x80%

　　可见，在三目录之外的、超过地方支付*6限额的、应当由个人分担的、大部分门诊发生的医疗费用为自付额。

　　(二)特殊群体的医疗待遇

　　1.离休人员、老红军的医疗待遇继续适用原制度的规定，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。离休人员、老红军的医疗管理办法由省、自治区、 直辖市人民政府制定。

　　2.二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，1医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险 经办机构单独列账管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。

　　3.国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法另行制定

　　4.农村新型合作医疗制度，即大病统筹，小病适当兼顾，一般的界定是，住院就是大病，门诊就是小病至于慢性病和血液透析等医疗消费，一般可以累计计算，定期报销一定比例。

　　了解不同地区、不同类型群体的基本医疗待遇状况，有助于金融理财师量体裁衣，根据客户对医疗的个性化需求，设计出各种补充医疗方案。